Энтеробиоз родители и дети

Содержание

Как берут соскоб на энтеробиоз у детей — взятие мазка и результаты исследований

Энтеробиоз является довольно распространенным заболеванием, которое чаще всего встречается у детей.

Многие годы пытаетесь избавиться от ПАРАЗИТОВ?
Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно избавиться от паразитов принимая каждый день...

Читать далее »

Возбудителями данного недуга считаются острицы. Они являются паразитарной инфекцией и преимущественно обитают в кишечном канале.

Одним из методов диагностирования считается соскоб на энтеробиоз, как берут у детей анализ и что для этого нужно?

загрузка...

Понятие о диагностировании

Что такое соскоб на энтеробиоз? О данном понятии знают многие, так как такой патологический процесс встречается довольно часто.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Соскоб на энтеробиоз относится к одному из способов диагностирования каловых масс, который берется непосредственно из аноректальной зоны при помощи клейкой ленты или ватной палочки.

 Пробирка с палочкой для анализа

Где сдать анализ на энтеробиоз ребенку? Выполняется анализирование как в домашних, так и лабораторных условиях. Но стоит помнить о том, что в условиях больницы специалист свою работу проведет качественно, а результат будет достовернее. Если мазок берется дома самостоятельно, то следует соблюдать несколько важных правил.

После этого проводится анализирование мазка. Его диагностика занимает всего несколько минут, а оглашение результатов наблюдается уже через час. После забора мазок на энтеробиоз у детей исследуют при помощи микроскопа. Если диагностирование провести верно, то вероятность обнаружения остриц составляет девяносто пять процентов.

Соскоб на энтеробиоз у детей действителен приблизительно три-пять суток со дня взятия пробы.

Нельзя забывать о сроке годности, так как просроченный анализ не будет считаться достоверным. Тогда придется мазок пересдавать заново.

Симптомы, при которых проводят взятие мазка

Острицы живут довольно непродолжительное время. Но несмотря на это в человеческом организме паразитарные агенты могут присутствовать и размножаться несколько лет.

Зуд в заднем проходе у ребенка

Сдавать анализ на энтеробиоз ребенку следует при проявлении симптоматики в виде:

  • зудения и жжения в аноректальной зоне. При этом ощущаться они будут именно во время ночного отдыха;
  • расчесов на кожном покрове;
  • развития воспалительного процесса из-за мокнущих ранок;
  • болезненных ощущений;
  • вздутия и урчания в животе;
  • тошнотности и рвоты;
  • измененности стула в виде длительного запора или поноса;
  • раздраженности, мгновенной утомляемости, плохого сна;
  • развития обморочных состояний;
  • ночного недержания мочи;
  • болезненных ощущений в области живота, которые напоминают признаки аппендицита;
  • поднятия температурных показателей;
  • утраты веса при плохом или хорошем аппетите.

В детском возрасте заболевание выражается гораздо ярче, чем у взрослых. В некоторых ситуациях оно развивается одновременно с какой-либо болезнью.

загрузка...

Дети в детском саду

Анализ на энтеробиоз у детей могут взять и по другим причинам, сюда относят:

  • поступление в детский сад или школу;
  • проведение профилактического обследования. Обычно такие мероприятия проводятся раз за год;
  • поступление в летний лагерь;
  • посещаемость бассейна, получение санитарной книжки;
  • поступление после госпитализации.

При выявлении недуга не стоит сильно переживать. Энтеробиоз лечится при помощи противопаразитарных препаратов. На остриц они воздействуют довольно сильно, а потому их удается устранить за один раз.

Осуществление диагностики

После того, как выяснилось, что такое анализ на энтеробиоз, надо разобраться в том, как правильно его сдавать. На самом деле ничего сложного нет. Но нужно соблюдать ряд рекомендаций.

Как берут анализ на энтеробиоз в поликлинике? Взятие мазка можно осуществить как в частной, так и государственной поликлинике. Достаточно получить направление от педиатра, гастроэнтеролога или инфекциониста.

Визит к педиатру

Берётся анализ после ночного отдыха. При этом не стоит осуществлять подмывание половых органов и аноректальной зоны. Также необходимо воздержаться от опорожнения кишечного канала, а девочкам еще и от мочеиспускания.

Взятие пробы составляет всего одну минуту. При этом у больного нет нужды покупать специализированный контейнер для материала. Достоверность анализа будет гораздо выше, нежели если выполнять процедуру самому.

Сдать соскоб на энтеробиоз можно в домашних условиях, но для этого необходимо соблюдать несколько правил:

Анализ на токсоплазмоз: как сдавать и расшифровка результатов
  • Антитела к токсокарам в крови: подготовка и расшифровка
  • ПЦР на хламидии: подготовка и проведение, расшифровка анализа
  • Анализ на аскариды (крови и кала): как сдавать, расшифровка и норма
  • Соскоб на энтеробиоз: как правильно сдать анализ?
    1. Предварительно покупается специальный контейнер, стерильная пробирка с палочкой или стекло с липкой лентой. Приобрести его можно в аптечном киоске. Некоторые учреждения могут дать их бесплатно.
    2. Взять анализ надо с утра после ночного отдыха, не вставая с постели. Когда родитель начинает брать мазок, малыша надо повернуть на левый или правый бок.

    Выделяют два основных способа взятия пробы в домашних условиях.

    Соскоб при помощи пробирки и палочки

    Как взять материал?

    Контейнер для анализов

    Чтобы правильно сдавать анализ, стоит соблюдать алгоритм действий:

    1. Сначала необходимо достать палочку из пробирки.
    2. Раздвинуть ребёнку ягодицы.
    3. Ватной палочкой аккуратно провести вокруг аноректальной области. Можно слегка надавить на кожный покров.
    4. Поместить ее в пробирку, не касаясь, и плотно прикрыть.

    Соскоб при помощи клейкой ленты

    Такой способ также не является сложным, но требует соблюдения некоторых правил:

    1. Отклеивается клейкая лента от стекла. При этом поверхность ничем не должна загрязняться.
    2. Раздвинуть ребёнку ягодицы и наложить клейкую ленту. Примерно через одну-две секунды лента отрывается. Выполнять данные манипуляции стоит аккуратно.
    3. Приклеить ленту обратно к стеклу. Взятую пробу стоит поместить в пакет.

    Сдается готовый материал в течение двух часов. При транспортировке надо учитывать температуру. Она должна быть в пределах двух-четырех градусов выше нуля.При этом чем раньше взрослые отнесут пробу, тем вернее будет результат.

    Взять соскоб на энтеробиоз у ребенка могут в детском саду или школе во время проведения профилактического осмотра. При этом родители будут заранее предупреждены о процедуре. Они имеют право, как согласиться, так и отказаться.

    Как сдавать анализ, если у малыша были обнаружены взрослые паразиты? Тогда необходимо взять небольшую стеклянную баночку со спиртом и при помощи пинцета поместить их в тару.

    Пластиковые контейнеры

    Выявить ответ по результату родители могут уже через день после осуществления манипуляций.

    Как сдавать анализ, лучше посоветоваться с врачом. Если у врача есть сомнения по поводу наличия глистов, то он может попросить сдачу кала на энтеробиоз.

    Пробу можно сдать любым способом. У каждого из них есть свои минусы и плюсы.  В домашних условиях материал берется непосредственно после сна. Но взрослый может нарушить правила забора, из-за чего пострадает качество работы. В лабораториях работаю профессионалы, но время на выявление глистов можно потерять.

    Результаты обследования

    Заключение выдается на руки уже через сутки. В нем может быть указана положительная или отрицательная оценка.

    Если заключение показывает, что результат положителен, то значит в кишечном канале имеются гельминты. В такой ситуации нужно проверить на наличие недуга всех родные, которые близко контактируют с больным. Особенно этот процесс касается детей, которые ходят в детские сады и школы.

    Исследование микроскопом

    Если показано в анализе отрицательный ответ, то это может указать как на отсутствие паразитов, так и на неправильное взятие материала. При заборе мазков надо учитывать много факторов. Например, самка в кишечном канале имеется, но она еще не успела отложить яйца.

    НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

    Для избавления от паразитов наши читатели успешно используют Intoxic. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
    Подробнее здесь…

    Лучше всего детям сдать не меньше трех анализов с перерывом в семь дней. Тогда достоверность результата будет составлять девяносто девять процентов. Однократное анализирование может быть достоверно только на пятьдесят процентов. Если у пациента отсутствуют симптомы, то можно говорить об отрицательной оценке.

    Если зафиксировать присутствие яиц не удается, но симптоматика присутствует, то возможно необходимо провести профилактическое лечение. Но принимать такое решение должен только доктор.

    В некоторых случаях для уточнения диагноза проводится ПЦР-диагностирование. Этот метод исследования сможет показать наличие недуга почти на сто процентов. Но не каждый будет согласен на его выполнения из-за дорогой стоимости.

    При подтверждении диагноза надо пройти лечение. Оно включает соблюдение диеты, прием противогельминтных медикаментов, применение сорбентов и лактобактерий. Схема лечения подбирается индивидуально в зависимости от возраста и веса больного. Но в большинстве случаев она одинаковая.

    Ребенок моет руки

    По завершению лечебных мероприятий анализ нужно повторить через четырнадцать-двадцать дней. Если препараты не помогли, то назначается голодная диета примерно на сутки и более сильные препараты.

    Как сдать анализ правильно, подскажет только доктор. От этого зависит достоверность результатов. При несоблюдении условий выявить наличие недуга гораздо сложнее.

    Энтеробиоз довольно распространенное заболевание и чаще всего возникает на фоне грязных рук. Для избежания повторного заражения надо соблюдать строгие гигиенические мероприятия и периодически сдавать каловые массы на анализ.

    Пробирка с палочкой для анализа

    Вермокс или Немозол: сравнение что лучше выбрать

    Задача терапии при гельминтозе — это исключение осложнения от гельминтов и снижение влияния токсичности медикамента на организм. Любое лекарство токсично в той или иной мере. Поэтому приходится выбирать, взвешивать все за и против. Особенно если пациенты — дети.

    В настоящее время особой известностью пользуются Вермокс и Немозол. Какому средству отдать предпочтение?

    На первый взгляд может показаться, что подобрать противоглистный препарат не составит труда. Но это не так, потому что важно учесть особенности организма пациента, сопутствующие заболевания, вид глистов, который возможно определить только путем лабораторных исследований.

    Немаловажно учесть возраст зараженного и побочный эффект самого препарата. Лучше всех с данной задачей может справиться врач-паразитолог. Но и сам больной не должен оставаться в стороне. Он должен хорошо понимать чем его лечат и какие последствия могут быть для организма.

    Вермокс — общее описание и характеристика

    Вермокс популярен в борьбе с разными видами глистов, личинками, простейшими.

    Вермокс

    Состав

    Мебендазол — производное от имидазола, является основным действующим веществом в препарате. Схож по структуре с левамизолом, но более активен в борьбе с разными видами паразитов. А в подавлении эхинококкоза, он менее активен, чем альбендазол.

    В одну таблетку входит 100 мг мебендазола. Основное вещество дополнено кукурузным крахмалом, молочным сахаром, другими веществами. Это способствует усвоению вещества организмом.

    Показания

    Действие препарата распространяется на разные виды паразитов. Особенно он эффективен при власоглаве и острицах. Назначают его для профилактических целей и при следующих диагнозах:

    • Смешанный гельминтоз.
    • Энтеробиоз (острицы).
    • Аскаридоз (круглые черви до 40 см).
    • Лямблиоз (простейшие — лямблии).
    • Тениоз (личинки свиного цепня).
    • Анкилостомоз (паразиты, вызывающие анемию).
    • Эхинококкоз (ленточные глисты в виде кист в тканях и органах).
    • Трихоцефалез (власоглав, замедляющий рост у детей).

    Могут быть осложнения, ели не учесть противопоказания, хотя их и не так много.

    Противопоказания

    1. Дети до двухлетнего возраста.
    2. Беременность.
    3. Лактация.
    4. Болезнь Крона.
    5. Болезни печени, почек, ЖКТ (стадия обострения).

    Немаловажное значение имеет и условия применения таблеток Вермокс.

    Успех лечения зависит от соблюдения всех инструкций.

    Применение

    Важно напомнить, что длительность, регулярность употребления лекарства определяет врач, в зависимости от характера и тяжести заражения. В период лечение нужно соблюдать специальную диету, способствующую выведению паразитов и исключающую развитие закупорки просветов в кишечнике, желчном пузыре.

    Параллельно с диетой, специалист может назначить слабительные, желчегонные, травяные отвары.

    Дозировка при различных заболеваниях:

    • Смешанный гельминтоз. Взрослые — 1 таблетка утром, вечером. Курс 3 дня. Повторить через 1-2 недели.
    • Энтеробиоз. Взрослые — таблетка однократно. Дети до 5лет — ¼ таблетки. Дети после 5 лет — ½ таблетки. Повторить через 2-4 недели.
    • Эхинококкоз. Взрослые — первые 3 дня по 4-5 таблеток 2 раза на день. Следующие 3 дня — 3 раза на день в той же дозе. Дети — по 5-10 мг/кг по той же схеме.
    • Трихоцефалез. Взрослые: первые три дня по таблетке три раза на день. следующие 7 дней — по 2 таблетки три раза на день. Дети до 5 лет — ¼ таблетки, после 5 лет — ½ таблетки.

    Во всех случаях лекарство употребляют после приема пищи, запивая небольшим количеством воды.

    Немозол — общее описание и характеристика

    Немозол — противоглистный препарат, пользующийся большим спросом среди взрослых и малышей. Особенно эффективен в борьбе с нематодами.

    Немозол

    Состав

    Основное вещество — альбендазол, производное бензимидазола. Вещество блокирует передвижение секреторных гранул, других органелл в тканях мышц нематод, что приводит к их уничтожению.

    Препарат выпускается в трех формах: таблетки (200, 400 мг), суспензия, жевательные таблетки.

    Показания

    Немозол оказывает эффективное действие на инвазии, вызванные одним или несколькими кишечными паразитами, простейшими. Проявляет активность в отношении всех стадий: яйца, личинки, круглые черви.

    Назначают лекарство, если поставлен диагноз:

    • Энтеробиоз.
    • Трихинеллез.
    • Токсокароз.
    • Некатороз.
    • Анкилостомоз.
    • Стронгилоидоз.
    • Тениоз.
    • Эхинококкозные кисты.
    • Лямблиоз у детей.
    • Аскаридоз.
    • Синдром «мигрирующей личинки».
    • Нейроцистицеркоз.

    Как видно, Немозол действует разрушительно на те виды паразитов, которые не подвластны его «конкурентам».

    Противопоказания

    Пациентам, у кого есть гиперчувствительность к производным бензимидазола, данное средство не назначают. Людям, страдающим заболеванием сетчатки глаз, Немозол не рекомендуют.

    Препарат, в виде суспензии, запрещен детям до года. Таблетки назначают после 3 лет.

    Пациентам с нейроцистицеркозом, параллельно назначают стероидные и противосудорожные.

    Не назначают в период планирования беременности, беременным и кормящим.

    Применение

    Суспензия. Рекомендовано принимать во время еды. Дети до 2 лет — по 10 мг однократно (энтеробиоз, некатороз, анкилостомоз, аскаридоз, трихинеллез).

    Остальные возрастные группы — по 20 мг однократно. При энтеробиозе лечатся все, кто совместно проживает.

    При лямблиозе — раз в сутки 20 мг суспензии. Продолжительность — 5 суток. Таблетки принимают не разжевывая во время еды.

    При всех паразитарных формах лечение состоит из одной таблетки однократно. Продолжительность лечения при токсокарозе — 10 дней, при стронголоидозе, тениозе — 3 дня.

    Какому препарату отдать предпочтение, особенно в лечении детей?

    Сравнивая два медикамента, можно прийти к выводу, что оба имеют широкий спектр действия, немного противопоказаний. Эффективно и без особых осложнений справляются со своей задачей.

    Вермокс и Немозол

    Но Немозол имеет свои преимущества — он выпускается в форме суспензии, которая мягко действует на слизистую желудка. Исключается боль, тошнота. Допускается применение до 2 лет. В отличие от таблеток, которые нельзя разжевывать, малыша легче уговорить принять лечение.

    Немозол более активен, чем Вермокс, при эхинококкозе, аскаридозе.

    Многие родители, проконсультировавшись с врачом, отдают предпочтение данному средству — Немозол.

    Какие выбрать таблетки для лечения детей от остриц

    Острицы – представители рода круглых червей, которые паразитируют в кишечнике человека, вызывая энтеробиоз. Заражению острицами наиболее подвержены дети. Это связано с частыми нарушениями правил личной гигиены. Причиной развития энтеробиоза у детей является также ослабленный иммунитет. Избавиться от гельминтов сегодня не трудно. Существуют таблетки от остриц для детей, которые обладают минимальной токсичностью, но быстро и надежно убивают глистов.

    Таблетки от остриц для детей

    Причины заболевания

    В пищеварительном тракте у детей паразитирует Острица Enterobius vermicularis. Глисты цепляются к стенке кишечника при помощи везикулы, питаются его содержимым, могут заглатывать кровь. Как показывает практика – лечение остриц у детей намного более долгий и сложный процесс, чем у взрослых. Чаще возможно обострение запущенной болезни, рецидивы и повторное заражение.

    Глисты могут инфицировать ребенка следующими способами:

    Первые характерные симптомы энтеробиоза появляются через 3-4 недели после заражения. У ребенка появляется интенсивный зуд в анальной области. Его вызывают передвижения самок остриц. Они выползают из кишечника, чтобы отложить яйца в перианальные складки. Зуд обычно появляется в ночное время. Когда ребенок чешет задний проход, яйца глистов остаются у него на пальцах, под ногтями. Если после этого руки попадут в рот (что часто бывает у малышей), произойдет повторное самозаражение острицами.

    грязные руки у детей

    Симптомы заболевания и диагностика

    Когда количество глистов в кишечнике небольшое, родители следят за соблюдением ребенком правил личной гигиены, единственным симптомом болезни будет только слабый зуд в анальной области. Проявления энтеробиоза становятся яркими, если популяция глистов увеличивается из-за регулярного самозаражения и ослабленного иммунитета. При сильной инвазии яйца остриц заметны в кале невооруженным глазом.

    Энтеробиоз также имеет косвенные признаки:

    Гельминты живут недолго, погибая, они выделяют токсины. Вещества отрицательно влияют на ЦНС. Малыш капризничает, проявляет агрессию, становится невнимательным, не выдерживает нагрузки.

    Главным методом диагностики энтеробиоза является мазок или соскоб из области заднего прохода. В дошкольных учреждениях и начальной школе для профилактики заболеваемости эту анализы делают раз в год. Мазок берут утром до дефекации. Перед забором материала ребенка нельзя подмывать. Образец исследуют под микроскопом, ищут яйца глистов. Если анализ показал отрицательный результат, это не дает 100% гарантии, что заражения нет. Острицы не откладывают яйца каждый день. Сына или дочь нужно вести в больницу сразу, если ночью они беспокойно спали, жаловались на зуд.

    Также для диагностики энтеробиоза берут кровь из пальца для общего исследования. Эозинофилия – повышенный уровень эозинофилов, свидетельствует о наличии большого количества паразитов.

    Профилактика аллергии

    Лечение энтеробиоза

    Чем лечить острицы у детей? Лечение любых видов гельминтозов проводят комплексно. Медикаментозная терапия энтеробиоза у детей включает в себя прием препаратов:

    На время лечения гельминтоза врач назначает ребенку диету. Из рациона исключают продукты, которые скрепляют стул. Обязательно включают супы, каши, овощи, фрукты и зелень.

    лечение остриц у детей

    Как подобрать препарат от остриц

    Лечение энтеробиоза у детей осложнено тем, что почти все препараты от глистов нельзя применять до 1-3 лет. Это связано с токсичностью действующих веществ, которые являются инсектицидами. Лечат энтеробиоз у детей с помощью препаратов:

    Дозировки противоглистных лекарств для детей уменьшены. Лечение назначается и контролируется врачом.

    «Пирантел»

    Лекарственное средство «Пирантел» имеет в составе активный компонент пирантел, производное тетрагидрометилпиримидина. Детям назначают «Пирантел» в форме суспензии. Она имеет приятный запах и вкус.

    Действующее вещество блокирует сократительную деятельность мышц паразитов. Обездвиженные острицы уходят во время дефекации.

    Препарат принимают вместе с едой. Детям от 1 года до 12 лет назначают 125 мг пирантела на 10 кг массы тела одноразово. Прием повторяют через 3 недели. Применять слабительные средства, делать клизмы совместно с «Пирантелом» не нужно.

    Препарат хорошо переносится ребенком. Побочные эффекты возникают крайне редко, среди них тошнота, рвота, диарея, крапивница.

    Пирантел суспензия

    «Пиперазин»

    Препарат «Пиперазин» содержит активный компонент пиперазин адипинат. Средство противопоказано детям возрастом младше четырех лет. Вещество пиперазин парализует мышцы нематод, нарушает работу нервной системы. Парализованные паразиты выводятся перистальтикой кишечника. «Пиперазин» принимают по два раза в сутки, за час до еды, в течение пяти дней. Разовая доза зависит от возраста ребенка:

    Пиперазин активен против взрослых остриц, но никак не действует на яйца и личиночные формы. Поэтому терапию проводят тремя циклами с недельным перерывом. Во время перерывов рекомендуют на ночь делать ребенку клизмы (1-3 стакана чистой воды, половина чайной ложки пищевой соды).

    «Пиперазин» противопоказан больным с нефритами, почечной и печеночной недостаточностями, эпилепсией, органическими расстройствами ЦНС.

    «Декарис»

    Средство от остриц «Декарис» содержит действующее вещество левамизол, которое оказывает паралитическое действие на паразитов. Обездвиженные глисты выводятся с каловыми массами в течение суток после приема препарата. Есть таблетки «Декариса» с дозой действующего вещества 150 мг и 50 мг. Детям назначают таблетки с 50 мг левамизола.

    Препарат нужно принимать вечером после еды. Достаточно одного применения. При необходимости прием «Декариса» повторяют через 1-2 недели.

    Дозировки зависят от веса ребенка:

    Использование слабительных препаратов и клизм после приема «Декариса» не требуется.

    Средство нельзя использовать детям с непереносимостью левамизола, лактозы, галактозы. Среди побочных эффектов, которые вызывает лекарство от остриц для детей: тахикардия, головная боль, бессонница, тошнота, рвота, боль в животе и т.д.

    декарис

    «Мебендазол»

    Вывести острицы у ребенка можно с помощью препарата «Мебендазол». Активный компонент мебендазол блокирует транспорт глюкозы и синтез энергетических молекул в клетках глистов. Острицы погибают и удаляются из организма.

    «Мебендазол» не предназначен для лечения детей до двух лет. Препарат принимают по одной таблетке (100 мг) один раз. Прием повторяют через 2-4 недели. Для ребенка таблетку лучше растолочь и добавить в еду.

    В терапевтических дозах «Мебендазол» почти не вызывает побочных эффектов. Нельзя использовать препарат больным с язвенным колитом, болезнью Крона, болезнями печени, а также при непереносимости компонентов лекарственного средства.

    Мебендазол

    «Зентел»

    «Зентел» помогает вылечить энтеробиоз у детей, благодаря альбендазолу. Препарат выпускают в форме таблеток и суспензии. Альбендазол – эффективное средство против взрослых, личиночных форм остриц, а также яиц гельминта. Средство применяют для лечения детей возрастом от одного года. Суспензию принимают вместе с пищей, дозировки зависят от возраста:

    Прием повторяют через три недели. В терапевтических дозах «Зентел» нормально переносится организмом ребенка.

    Зентел

    Особенности лечения энтеробиоза

    Чтобы эффективно вывести остриц у ребенка, нужно соблюдать несколько правил:

    Перечисленные меры сведут риск повторного заражения и самозаражения острицами к нулю. Для профилактики все члены семьи должны один раз принять противогельминтное средство.

    Суспензия от глистов у детей

    Профилактика энтеробиоза

    Чтобы избежать заражения острицами ребенку нужно соблюдать профилактические меры:

    Заботливые родители должны быть внимательны к жалобам и поведению своего ребенка, это поможет заметить инфекцию на ранней стадии, быстро вылечить ее.

    Дети дошкольного и младшего школьного возраста часто болеют энтеробиозом. Выводят у таких деток остриц с помощью малотоксичных, но высокоэффективных лекарственных средств. Применять препараты можно только по назначению и под контролем врача.